Если болит спина…
Баринов Алексей Николаевич, к.м.н.,
доцент кафедры нервных болезней ММА им. И.М. Сеченова
Боль в спине хотя бы раз в жизни испытывал каждый взрослый человек. Хорошо это или плохо? Как ни парадоксально — хорошо. Боль является важнейшим защитным механизмом, обеспечивающим выживание, обучение и адаптацию живых организмов к изменяющимся условиям внешней среды. Однако, это утверждение относится к острой боли, периодически возникающей у вполне здоровых людей. Это — «полезный» вид боли, и вызванные ею изменения поведения необходимы для скорейшего выздоровления. Острая боль в спине предупреждает о повреждении опорно-двигательного аппарата, она побуждает уменьшить физическую нагрузку и занять позу, облегчающую страдания. Боль в спине наиболее часто встречается у взрослых пациентов среднего возраста, и с одинаковой частотой выявляется у мужчин и женщин. Среди всех случаев боли в спине в 85% боль локализуется в пояснице. Наиболее частой причиной острой боли в спине является воспаление мышечно-связочного аппарата, которое возникает при повреждении (неловкое движение, переохлаждение, травма и т. п.) мышц, связок, капсул межпозвонковых суставов или корешков межпозвоночных нервов. Основные источники болей в спине изображены на рисунке.
Большинство структур позвоночного столба человека содержат нервные окончания и могут быть источником боли в спине. Свободные нервные окончания, выполняющие функцию болевых рецепторов, выявлены в капсулах дугоотростчатых (фасеточных) суставов, задней продольной, желтой, межостистой связках, твердой мозговой оболочке, эпидуральной жировой клетчатке, периосте позвонков, стенках артериол и вен, мышцах, наружной трети фиброзного кольца межпозвоночных дисков. Любая из перечисленных структур может являться потенциальным источником боли. Такие боли, локализованные в позвоночнике или рядом с ним, обычно острые, усиливаются при движении и уменьшаются в покое. В большинстве случаев воспаление и боль самостоятельно проходят со временем, или под действием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС). При острых скелетно-мышечных болях в спине нет необходимости в соблюдении постельного режима даже в первые дни заболевания, ношение фиксационных поясов, а также использование опоры при передвижении (трости или костыля). Необходимо убедить пациента, что небольшая физическая нагрузка не опасна, посоветовать поддерживать повседневную активность, а при регрессе болевого синдрома как можно скорее приступить к работе. Показана эффективность согревания болезненной области и прием НПВС. Анальгетические, противовоспалительные и антипиретические свойства указанных препаратов обусловлены ослаблением синтеза простагландинов из арахидоновой кислоты посредством торможения активности фермента циклооксигеназы как в периферических тканях, так и в структурах нервной системы. Но НПВС способны вызывать целый ряд побочных явлений, важнейшим из которых является ульцерогенное действие — образование эрозий и язв желудочно-кишечного тракта. Поэтому тактика лечения нестероидными противовоспалительными препаратами должна учитывать безопасность пациента, причину и интенсивность боли, а также выраженность сопутствующего воспалительного процесса. Выбранное средство должно максимально устранять боль и не вызывать серьезных побочных эффектов. Весьма перспективными в силу своей безопасности представляются местные формы НПВС.
По сравнению с другими группами НСПВС парентеральные формы кетопрофена по-видимому обладают рядом несомненных преимуществ за счет большей проникающей способности и хондропротективных свойств (кетопрофен не разрушает протеогликаны хряща), что делает их несомненным лидером в лечении болей при суставных заболеваниях и дорзопатиях.
Глубина проникновения местных форм НСПВС варьирует от нескольких миллиметров до 2- и зависит от липофильности действующего вещества, формы препарата (наибольшей проникающей способностью обладают гели, меньшей — мази и кремы), анатомических особенностей кожи (толщины подкожной жировой клетчатки, состояния капиллярной сети, степени напряженности мышц и т. п.), интенсивности втирания и других факторов. Эта относительно небольшая глубина проникновения и является основной причиной недостаточной эффективности местных форм НСПВС в тех случаях, когда воспаление локализовано в глубоких слоях мышц (например, паравертебральные мышцы), надкостнице и крупных суставах (тазобедренном, плечевом и т. п.).
В этой связи современный препарат Феброфид отличается высоким обезболивающим, противовоспалительным эффектом. Высокая эффективность Феброфида обусловлена быстрым и глубоким проникновением активного вещества — кетопрофена лизиновой соли вглубь кожных покровов. Бесцветность и приятный запах придают дополнительный комфорт при использовании Феброфида. Феброфид наиболее эффективен в лечении острых болевых синдромов, сопровождающихся воспалением (определяется пальпаторно повышением температуры локально в месте боли) и повышением тонуса (напряжением) воспаленных мышц. Феброфид обеспечивает максимальный лечебный эффект при цервикаго (острой боли в шее), плечелопаточной периартропатии (боли в мышцах вращающей манжеты плеча, сопровождающейся ограничением движений в плече — «синдроме замороженного плеча»): характерно длительное обезболивающее действие Феброфида и минимальный спектр побочных эффектов. щихся повышением тонуса (напрНекоторые физиотерапевтические методики (массаж, парафинотерапия, ультразвук, электрофорез) повышают биодоступность фармакологических средств, улучшая их проникновение через кожные покровы. Лечебный эффект физиопроцедур и массажа, по нашим наблюдениям, многократно усиливался, если по окончании процедуры на кожу пораженного участка наносился Феброфид — эти два различных метода (физиотерапия и фармакотерапия) взаимно потенцировали друг друга, при этом спектр побочных явлений продолжал оставаться минимальным.
Однако, в ряде случаев острые боли в спине осложняются мышечным спазмом, который возникает в воспаленных мышцах и приводит к еще большему усилению болей: возникает порочный круг «боль-спазм-боль». Именно наличие мышечного спазма делает неэффективным применение НСПВС у ряда больных.
Для того, что бы убедиться в том, что мышечное напряжение действительно способно вызвать боль можно провести небольшой эксперимент: сжать пальцы кисти в кулак и подождать несколько минут. Через некоторое время (обычно это 2—3 минуты) в мышцах кисти появятся ноющие боли, причем, чем дальше, тем сильнее. В конце концов, даже для того, что бы разжать пальцы вам понадобится некоторое усилие, и это будет сопровождаться болью. Те испытуемые, у которых болевые ощущения появляются раньше, больше подвержены возникновению мышечного спазма, или мышечно-тонического синдрома. Мышечный спазм — это основа хронизации боли, и если вовремя не предпринять шаги по устранению этого спазма, то, скорее всего, без лечения такие боли не пройдут. Уменьшение мышечного напряжения может быть также достигнуто при помощи центральных миорелаксантов (бензодиазепины, баклосан, толперизона гидрохлорид, тизанидин), при использовании физиотерапевтических и рефлексотерапевтических методов воздействия или в результате локального введения в мышцу ботулотоксина типа А.
После устранения мышечного спазма и воспалительных изменений для нормализации биомеханики движений в позвоночнике широко применяется метод мануальной терапии.
Этот метод позволяет не только добиться восстановления нормального объема движений в суставах и мышцах спины, но и помогает предотвратить рецидивы болевого синдрома после отмены НСПВС и миорелаксантов.
Дугоотростчатые (фасеточные, апофизеальные) суставы могут являться источником как локальной, так и отраженной боли в спине. Частота патологии дугоотростчатых суставов у пациентов с болями в пояснично-крестцовой области составляет от 15% до 40%. Патогномоничных симптомов их поражения не существует. Боль, обусловленная патологией дугоотростчатых суставов, может иррадиировать в паховую область, по задней и наружной поверхности бедра, в копчик. Клиническими особенностями, имеющими диагностическое значение, являются боль в поясничном отделе, усиливающаяся при экстензии и ротации с локализованной болезненностью в проекции дугоотростчатого сустава, а также положительный эффект блокад с местными анестетиками в область сустава
К дистрофическим изменениям позвоночника, определяемым при МРТ, относятся снижение интенсивности сигнала от дисков, их выпячивание, формирование протрузий, экструзий и секвестрация, складчатость фиброзного кольца, изменение сигнала от концевых пластинок, «вакуум-феномен», стеноз канала. Выпячивание диска — циркулярное, симметричное выбухание фиброзного кольца диска за пределы замыкательных пластинок тел прилежащих позвонков.
Протрузия (грыжа пульпозного ядра, пролапс) — истончение фиброзного кольца с пролабированием пульпозного ядра за края замыкательных пластинок тел прилежащих позвонков. При протрузии не нарушается целостность задней продольной связки и сохраняются самые наружные волокна фиброзного кольца.
Экструзия — пролабирование пульпозного ядра за пределы фиброзного кольца, при этом часть диска, подвергшаяся экструзии, связана с оставшимся пульпозным ядром тонкой ножкой . Секвестрация — термин, применяющийся для обозначения формирования свободного фрагмента, полностью утратившего связь с диском.
Абсолютными показаниями к оперативному лечению межпозвоночных грыж пояснично-крестцовой локализации следует считать сдавление корешков конского хвоста с парезом стопы, анестезией аногенитальной области, нарушением функций тазовых органов. Следует лишь иметь в виду, что многолетняя ишемизация, несмотря на декомпрессию, обусловливает относительно умеренный эффект операций по сравнению, например, с удалением грыжи. Серьезным противопоказанием к декомпрессии при радикулопатии являются старческий возраст и тяжелые сопутствующие заболевания. С другой стороны, есть данные о том, что декомпрессия поясничных корешков и ганглиев с помощью микрохирургической техники дает положительные результаты
Относительными показаниями к хирургическому вмешательству как при шейной, так и при пояснично-крестцовой радикулопатии являются выраженный корешковый (невропатический) болевой синдром, не поддающийся адекватному консервативному лечению в течение 4 недель, а также прогрессирование двигательных нарушений. Пациентам этой группы необходимо проведение нейровизуализации (КТ, МРТ), а при выявлении клинически значимых изменений рассмотрение вопроса об оперативном лечении.
В настоящее время все больше внимания уделяется так называемым «минимально инвазивным вмешательствам» при грыжах межпозвоночных дисков . Несмотря на длительную историю применения данных методов воздействия научно обоснованных доказательств их эффективности не существует. Проведенные многочисленные несравнительные исследования отличаются небольшим размером выборок, разными техническими характеристиками оборудования, применяющегося для вмешательства, различными критериями включения в исследование, и разной оценкой исходов и периодами наблюдения. Эти факторы не позволяют экстраполировать результаты проведенных исследований в повседневную практику. Однако потенциальные как медицинские, так и экономические преимущества этих методов лечения не позволяют признать их применение нецелесообразным только на основании отсутствия строгой доказательной базы.
История развития минимально инвазивных внутридисковых вмешательств насчитывает несколько более 40 лет — с первой чрезкожной внутридисковой иньекции химопапаина в. Дальнейшее развитие методы, направленные на снижение внутридискового давления (нуклеотомия), получили в 1970 годы, когда были предложены различные технические решения механической нуклеотомии. В частности, были разработаны эндоскопические методы удаления содержимого пульпозного ядра. Несколько позже были предложены другие, менее травматичные методы нуклеотомии — лазерная декомпрессия и высокочастотная аблация диска. На основе последней методики был разработан метод нуклеопластики — техники, позволяющей устранять разрывы фиброзного кольца путем высокочастотного электротермического воздействия на коллагеновые волокна.
Чрезкожная лазерная декомпрессия диска (лазерная вапоризация) — один из наиболее часто применяющихся в России методов минимально инвазивных вмешательств. Поскольку основным механизмом, определяющим лечебный эффект лазерной вапоризации, считается снижение внутридискового давления, диск, подходящий для этого метода воздействия должен иметь свойство замкнутой гидравлической системы. Поэтому только сохранная целостность фиброзного кольца может обеспечить потенциальное снижение внутридискового давления в результате этой манипуляции. По данным литературы показано, что лазерная вапоризация потенциально эффективна при радикулопатии, связанной с грыжей межпозвоночного диска с сохранением целостности фиброзного кольца, выбуханием его не более, чем на 1/3 сагиттального размера позвоночного канала (около) и при отсутствии у пациента двигательных расстройств или симптомов компрессии корешков конского хвоста. Преимуществами внутридисковых методик являются малая травматичность (вмешательство производится под местной анестезией, не требует разреза мягких тканей) и отсутствие послеоперационного эпидурального фиброза. Главным критерием эффективности внутридисковой операции является регресс клинических проявлений радикулопатии, однако, четко определить степень уменьшения объема диска после вмешательства с помощью методов нейровизуализации до настоящего времени не удается.
Если боль в спине не проходит после устранения причины — прекращения воспалительного процесса в позвоночнике и уменьшения мышечного спазма — это «вредная» или хроническая боль. Такую боль, которая «оторвалась» от первопричины и стала самостоятельным хроническим заболеванием, называют патологической. Она не выполняет защитной, обучающей или приспособительной функции, а лишь приносит страдания и снижает качество жизни.
Процесс хронификации боли начинается с самого её начала. Чем длительнее и интенсивнее болит тот или иной участок спины, тем сильнее «растормаживается» тот отдел нервной системы, который «контролирует» больной участок. Каждый новый приступ боли проторяет и облегчает дорогу для следующего болевого пароксизма. Формируется так называемая «болевая память». Даже после устранения источника боли расторможенный отдел нервной системы самостоятельно не может вернуться к исходному «спокойному» состоянию и продолжает ждать своего часа, что бы сотрясти организм новой вспышкой боли, зачастую без всякой на то причины.
К сожалению, традиционно применяющиеся в лечении острой боли в спине аналгетики — нестероидные противовоспалительные препараты для лечения боли хронической не эффективны. Они просто не способны «успокоить» расторможенные отделы нервной системы. Именно поэтому для лечения хронической боли используются принципиально иные препараты, воздействующие на мышечный спазм, болевую память и предотвращающие хронификацию заболевания. Эти препараты назначаются врачом в зависимости от характера болевого синдрома, стадии заболевания и эмоционально-личностных особенностей больного.
____________________________________________________________________________
Феброфид (гель)
Регистрационный номер: П №015477/01 от 20.01.2004
Торговое название: Феброфид
Международное непатентованное название (МНН): Кетопрофен
Химическое название: 3-бензоил-альфа-метилбензолуксусная кислота в виде лизиновой соли кетопрофена — D, L-лизин, 2-(3-бензоилфенил)пропионат
Лекарственная форма: Гель для наружного применения
Описание: от бесцветного до светло-желтоватого цвета гель, прозрачный или слегка опалесцирующий.
Состав:
активное вещество: Кетопрофена лизиновая соль 2,5 г/100,0 г геля;
вспомогательные вещества: полиэтиленгликоль, метилгидроксибензоат, пропилгидроксибензоат, карбомер, триэтаноламин, вода очищенная.
Фармакотерапевтическая группа: нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП)
Код АТХ: М02 АА 10
Фармакологические свойства
Фармакодинамика
Кетопрофен относится к группе НПВП, обладающих противовоспалительным, антиэкссудативным и болеутоляющим действием.
В виде геля обеспечивает местное лечение поражений суставов, сухожилий, связок, мышц, кожи, вен, лимфатических сосудов и лимфоузлов. При суставном синдроме вызывает ослабление болей в суставах в покое и при движении, уменьшение утренней скованности и припухлости суставов.
Фармакокинетика
Кетопрофен хорошо проникает через кожные покровы и оказывает местное противовоспалительное и болеутоляющее действие. Биодоступность геля – около 5%. Всосавшаяся часть кетопрофена связывается с белками плазмы крови около 99%. Препарат метаболизируется в печени. Около 80% принятой дозы выделяется с мочой в виде метаболитов, менее 10% выделяется в неизмененном виде.
Не кумулирует в организме.
Показания к применению
Применяется местно, как обезболивающий и противовоспалительный препарат при симптоматическом лечении:
- болей в позвоночнике, невралгии, миалгии,
- воспалительно-дегенеративных заболеваний опорно-двигательного аппарата (в том числе артрит, бурсит, синовит, тендинит, люмбаго),
- неосложненных травмах, в частности спортивные травмы, вывихи, растяжения или разрывы связок и сухожилий, ушибы, посттравматические боли,
- в составе комбинированной терапии при воспалительных заболеваниях вен (флебит, перифлебит), лимфатических сосудов, лимфоузлов (лимфангиит, поверхностный лимфаденит).
Способ применения и дозы
Для наружного применения.
2-3 раза в день небольшое количество (3-5 см) геля нанести на кожу в болезненном месте и легко втереть.
Нет необходимости накладывания сухой повязки, так как гель хорошо всасывается через кожу, не имеет запаха, не содержит красящих веществ, не оставляет жирных пятен, не пачкает одежды.
Противопоказания
- повышенная чувствительность к кетопрофену и/или другим составным препарата,
- повышенная чувствительность к другим нестероидным противовоспалительным препаратам,
- мокнущие дерматозы, экзема, инфицированные ссадины, раны, ожоги
- беременность (III триместр), лактация.
Кетопрофен может вызвать бронхоспазм у лиц чувствительных к ацетилсалициловой кислоте и другим нестероидным противовоспалительным препаратам.
Побочные эффекты
Аллергические реакции, гиперемия кожи, фотосенсибилизация, кожная экзантема, пурпура.
Взаимодействие с другими лекарственными препаратами
В случаях частого и длительного применения могут появиться симптомы взаимодействия с другими препаратами, такие как при системном применении.
Совместный прием с другими нестероидными противовоспалительными препаратами, глюкокортикостероидами, этанолом, кортикотропином может привести к образованию язв и развитию желудочно-кишечных кровотечений. Одновременное назначение с пероральными антикоагулянтами, гепарином, тромболитиками, антиагрегантами, цефаперазоном, цефамандолом повышает риск кровотечений. Снижает действие гипотензивных препаратов и диуретиков (ингибирование синтеза простагландинов). Повышает гипогликемическое действие инсулина и пероральных гипогликемических препаратов (необходим перерасчет дозы). Совместное назначение с вальпроатом натрия вызывает нарушение агрегации тромбоцитов. Повышает концентрацию в плазме крови верапамила и нифедипина.
Особые указания
Не допускать попадания препарата на слизистые оболочки и в глаза.
Не применять на поврежденные участки кожи.
Во время длительного применения необходимо соблюдать осторожность у больных с тяжелой недостаточностью печени и/или почек.
В случаи появления сыпи необходимо прекратить лечение и провести соответствующую терапию.
Применение препарата во время беременности и лактации
В I и II триместре беременности препарат можно применять только в случае необходимости.
В III триместре беременности применение препарата противопоказано.
Не рекомендуется принимать в период грудного вскармливания.
Форма выпуска
Гель 2,5% по 30 г или 50 г в алюминиевые тубы.
1 туба с инструкцией по применению в картонную коробку.
Условия хранения
Список Б
Хранить при температуре от 15°С до 25°С, в недоступном для детей месте.
Защищать от света.
Срок годности 2 года.
Не применять после истечения срока годности, указанного на упаковке.
Условия отпуска из аптек
Отпуск без рецепта.
Производитель
МЕДАНА ФАРМА Акционерное Общество
98-200 Серадз, ул. В. Локетка 10, ПОЛЬША
Организация, принимающая претензии потребителей
ОАО «Химико-фармацевтический комбинат «АКРИХИН»
142450, Московская область, Ногинский район, г. Старая Купавна, ул. Кирова, 29
Тел. (495) 702 95 06; факс (495) 702 95 03
Источник: http://www.akrikhin.ru/product/catalog/detail.php?ID=263